①がんの末期のように、予後が数日から長くとも2～3ヶ月と予測ができる場合
②慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
③脳出管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合
なお、どのような状態が人生の最終段階かは患者の状態を踏まえて、多職種にて構成される医療・ケアチームにて判断するものとする。
(引用:人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン開設編　2018年）

終末期とは、以下の3つの条件を満たす場合
①複数の医師が客観的な情報をもとに、治療により病気の快復が期待できないと判断すること
②患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族・医師・看護師等の関係者が納得すること
③患者・家族・医師・看護師等の関係者が死を予測し対応を考えること

(引用:　全日本病院協会　2016年)
※ただし、日本において統一された「終末期」の定義はない

医療・ケアチーム
医療・ケアチームが転院する状態であるか、終末期状態であるか、本人が意思表示できる状態なのかを判断し、人生の最終段階における医療について話し合いを行う。必要に応じて、主治医が他職種の参加を促し、検討する。

人生の最終段階における医療・ケアの方針は次によるものとする。

（1）本人の意思の確認ができる場合
①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明をする。そのうえで、本人と医療・ケアチームの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職から構成される医療・ケアチームとして方針決定を行う。
②時間経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるよう支援する。その際に、本人が自らの意思を伝えられない状態になった場合には、家族等を含めて話し合いを繰り返し行う。
③このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておく。

（2）本人の意思の確認ができない場合
①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとること。
②家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとって最善の方針をとり、また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本として支援する。
④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておく。

（3）複数の専門家からなる話し合いの場の設定
上記（1）及び（2）の場合において、方針の決定に際し、
①医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
②本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
③家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行う。

　人生の最終段階における意思決定支援の対象は、患者さんだけでなく、健康な人も、年代や病状も問わず、すべての人が対象となるため、人としての尊厳を重視して関わることが重要となる。そして、人生の最終段階における医療・ケア提供にあたって、医療・ケアチームは本人の意思を尊重するため、本人のこれまでの人生観や価値観、どのような生き方を望むのかを含め、できる限り把握することが必要である。そのため、本人が意思を明らかにできる時から、もしもの時にそなえて、家族等および医療・ケアチームと繰り返し話し合うプロセスを踏まえて、その意思を共有しておくことが重要である。

＜参考文献＞
◆人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省）
◆認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン（厚生労働省）
◆身寄りがない人の入院および医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン（厚生労働省）
◆終末期医療に関するガイドライン（全日本病院協会）
◆終末期医療に関するガイドライン（日本医師会）